Здоровье глаз

Винтообразный перелом диафиза плечевой кости

Переломы диафиза плеча

Переломы диафиза плеча могут возникать в результате прямой травмы, а также падения на локоть.

Диагностика не вызывает затруднений. Для перелома диафиза плеча характерно вынужденное положение руки, припухлость, деформация, локальная болезненность и патологическая подвижность на месте повреждения.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Функция конечности нарушена — больной не может поднять руку. Смещение отломков, происходящее под влиянием рефлекторного сокращения мышц, зависит от уровня повреждения плечевой кости, и, следовательно, от места прикрепления мышц. При переломах в верхней трети плеча, под хирургической шейкой, выше прикрепления большой грудной мышцы, проксимальный отломок находится в положении резкого отведения и отклонен кпереди во фронтальной плоскости (рис. 34). При переломах на границе верхней и средней трети ниже места прикрепления большой грудной мышцы центральный отломок приводится, а периферический подтягивается кверху.

При переломах на границе средней и нижней трети, дистальнее прикрепления дельтовидной мышцы, центральный отломок находится в положении отведения, повернут кнаружи вокруг своей продольной оси и смещается кпереди во фронтальной плоскости. Дистальный отломок смещается кнутри и кпереди. При переломах плечевой кости часто повреждается лучевой нерв, который, выйдя из плечевого сплетения, спирально огибает плечевую кость, проходя вместе с глубокой артерией плеча в канале, ограниченном костью и трехглавой мышцей. Признаком повреждения лучевого нерва является пассивно свисающая кисть и невозможность активного разгибания в лучезапястном суставе. Для уточнения характера и степени смещения отломков необходима рентгенография.

Рис. 34. Смещение отломков при переломах плечевой кости на различных уровнях.

а — в верхней трети; б — в средней трети; в — в нижней трети.

Рис. 35. Торако-брахиальная гипсовая повязка.

Винтообразный перелом диафиза плечевой кости

Лечение. Под местной анестезией (25—30 мл 1 % раствора новокаина) или проводниковым обезболиванием производят вправление отломков. Вправление в большинстве случаев не вызывает затруднений, однако сложно удержание отломков в правильном положении. В случае, когда отломки удерживаются в приданном положении (поперечные переломы), иммобилизация может быть осуществлена торакобрахиальной гипсовой повязкой (рис. 35). В большинстве же случаев (косые, винтообразные, оскольчатые переломы) приходится использовать отводящие шины, на которых с помощью вытяжения осуществляются вправление и последующая иммобилизация.

В настоящее время чаще всего применяются шины ЦИТО, шина Ситенко, а также шины из лестничных металлических шин, изготавливаемые индивидуально для каждого больного (А. В. Каплан). Лечение больных с помощью шин и повязок проводится до сращения перелома, в сроки до 5—6 нед. Движения в пальцах кисти и лучезапястном суставе осуществляются с первых дней после иммобилизации, движения в локтевом суставе при лечении вытяжением на шине — через 10—12 дней и в плечевом суставе — через 4—5 нед. К этому времени начинают проводить массаж и физиотерапию — диадинамотерапию, парафино- или озокеритотерапию.

При лечении переломов диафиза плечевой кости методом вытяжения на шине и в результате несовершенства иммобилизации, а также по ряду других причин нередко образуются ложные суставы, а также неправильно сросшиеся переломы. Вот почему в последнее время шире ставятся показания к оперативному лечению, которое позволяет не только точно сопоставить отломки, но и плотно фиксировать их до сращения. Остеосинтез осуществляется штифтом Богданова, который вводят ретроградно, через проксимальный отломок, пластинкой Новикова, балками Климова или Воронцова.

В послеоперационном периоде необходима внешняя фиксация в положении отведения, что предупреждает смещение дистального отломка под влиянием тяжести руки. Показаниями к оперативному лечению являются повреждения сосудисто-нервного пучка, косые и винтообразные переломы диафиза плечевой кости, когда удержание отломков весьма затруднительно, при открытых переломах, при интерпозиции мягких тканей. Трудоспособность больных после консервативного и оперативного лечения восстанавливается в одни и те же сроки — 3— З,5 мес.

Переломы диафиза плеча встречаются часто, преимущественно в среднем отделе его. Различают поперечные, косые, винтообразные и оскольчатые переломы. Поперечные переломы возникают под влиянием непосредственного удара в область диафиза плеча, косые — от сгибания при падении на локоть. Винтообразные переломы происходят в тех случаях, когда при фиксированном плечевом суставе сила, приложенная к согнутому предплечью, вызывает резкое вращение нижней части плеча, оскольчатые — при прямом ударе или под влиянием силы, действующей по продольной оси плеча.

От уровня перелома и сокращения соответствующих групп мышц зависит смещение отломков. В основном смещение отломков бывает трех типов (рис. )

Первый тип. Перелом происходит в верхней трети плеча, под хирургической шейкой и над местом прикрепления большой грудной мышцы. Верхний отломок находится в положении значительного отведения, повернут кнаружи вокруг своей продольной оси и смещен кпереди во фронтальной плоскости. Нижний отломок подтянут кверху, верхний конец его смещен кнутри и кпереди. Вся дистальная часть плеча повернута внутрь.

Рис. Смещение отломков при переломе плеча на различных уровнях, вызванное действием надостной, большой грудной и дельтовидной мышц.

а — перелом в верхней трети; б — перелом на границе верхней и средней третей; в — перелом на границе средней и нижней третей. Второй тип.

Перелом возникает на границе верхней и средней третей плеча, ниже прикрепления большой грудной мышцы, но выше прикрепления дельтовидной мышцы. Верхний отломок находится в положении приведения, повернут кнаружи вокруг своей продольной оси, смещен внутрь и вперед. Нижний отломок подтянут кверху, верхний конец его слегка отведен, дистальная часть повернута внутрь.

Перелом происходит посередине диафиза или более дистально, ниже прикрепления дельтовидной мышцы. Верхний отломок находится в положении отведения, повернут кнаружи вокруг продольной оси, смещен кнаружи и вперед. Нижний отломок подтянут кверху, повернут кнутри, смещен кнутри и кпереди.

Наиболее значительное отведение верхнего отломка наблюдается при высоких переломах диафиза плеча, при более низких переломах оно менее выражено. При всех видах переломов верхний отломок повертывается вокруг своей продольной оси кнаружи. Наибольшее смещение верхнего отломка кпереди по фронтальной плоскости бывает при переломах на границе верхней и средней третей плеча, когда линия перелома проходит под местом прикрепления большой грудной мышцы. Нижний отломок всегда подтянут кверху и повернут внутрь.

Симптомы и распознавание.

Диагноз перелома диафиза плеча не вызывает никаких затруднений. На месте перелома видна деформация, припухлость, часто имеется угловое искривление, определяются ненормальная подвижность и костный хруст. Попытка активного движения плечом ведет к смещению отломков, появлению боли и к еще большему укорочению конечности.

Рентгенограммы, сделанные в двух проекциях, дают более точное представление о смещении отломков. Переломы диафиза, особенно в среднем и нижнем отделах, нередко сопровождаются повреждением лучевого нерва.

Клинически это проявляется свисанием кисти, невозможностью активного разгибания ее и основных фаланг пальцев, а также понижением чувствительности на лучевой стороне кисти и разгибательной поверхности предплечья. В большинстве случаев повреждение лучевого нерва связано с его ущемлением и сдавлением, а также с кровоизлиянием в его толщу, начительно реже встречаются разрывы лучевого нерва. Повреждения срединного и локтевого нервов при переломах плеча возникают значительно реже.

Рис. Скелетное вытяжение при переломах плеча с помощью дужки Каплана на отводящей шине.

При исследовании больного следует также сравнить пульс на лучевых артериях обеих рук, так как при переломах диафиза плеча (наблюдаются сдавления, ушибы и в некоторых случаях даже разрывы плечевой артерии.

Иногда сращение перелома диафиза плеча не наступает вследствие интерпозиции между отломками мягких тканей. Своевременное распознавание интерпозиции имеет большое значение для предупреждения образования ложного сустава. Отсутствие костного хруста и невозможность вправить отломки должны всегда направлять мысль в эту сторону.

Для того чтобы придать периферическому отломку направление центрального, при переломах диафиза плеча пользуются абдукционной шиной, известной под названием «аэропланной». Шину в виде готовых аппаратов металлической или деревянной конструкции (шины Приорова, Богданова, Ланда, Созон-Ярошевича) фиксируют к телу с помощью специальных лямок или изготовляют из лестничных металлических шин для каждого больного. Угол отведения плеча на абдукционной шине должен быть тем больше, чем центральнее расположен перелом, и тем меньше, чем он периферичнее.

При накладывании шину нужно как можно выше ввести в подмышечную область. В зависимости от показаний накладывают лейкопластырное вытяжение на плечо или скелетное вытяжение за локтевой отросток или за верхнюю часть локтевой кости у основания локтевого отростка. Лейкопластырное вытяжение легко сползает, поэтому им следует пользоваться при переломах без смещений в верхней и средней третях плеча, особенно у детей. В остальных случаях, целесообразнее пользоваться скелетным вытяжением за локтевой отросток (рис. ).

Чтобы рука не сползала с шины, отдельно прибинтовывают к ней плечо и предплечье. При парезе лучевого нерва кисть фиксируют лонгетой в положении разгибания.

вправлением под контролем рентгеновского снимка;

44. Ампутации и реампутации. Ампутация и реампутация

Ампутация (лат. amputatio —
отсечение) — хирургическая операция,
состоящая в удалении (отсечении)
периферической части какого-либо органа.
Не следует смешивать понятия «ампутация»
(хирургическая операция) и «травматическая
ампутация» (см. Отрывы
травматические).

Классификация
ампутаций • Первичные
ампутации производят в порядке оказания
неотложной хирургической помощи, либо
в плановом порядке (поздние) при длительно
не заживающих ранах, трофических язвах,
хроническом остеомиелите при угрозе
поражения внутренних органов амилоидозом,
а также при нефункциональных конечностях
различного происхождения, рациональное
протезирование которых невозможно •
Вторичные ампутации производят по
поводу инфекционных осложнений травм
и заболеваний конечностей, при которых
лечение оказалось неэффективным, а
общее состояние больного прогрессивно
ухудшалось и возникла угроза жизни •
Повторные ампутации (реампутации)
производят на усечённой конечности при
прогрессировании патологического
процесса, а также при пороках или болезнях
культей, препятствующих протезированию.

Осложнения
• Травматический
шок. Тяжесть шока зависит от уровня
ампутации, наличия других травм и
повреждений внутренних органов •
Гнойно-септические осложнения • Острая
почечная недостаточность (ОПН) • Жировая
эмболия • Тромбоэмболия.

Реампутация
(повторная ампутация) — ампутация культи
конечности. Показаниями к реампутации
служат различные дефекты культи (см.),
препятствующиепротезированию (см.),—
порочная форма (коническая культя бедра,
культя голени с длинной малоберцовой
костью, выстояние кости непосредственно
под кожей и др.), несоответствующая длина
культи, упорные язвы на культе, неправильно
расположенные грубые, болезненные и
спаянные с костью рубцы,
концевой остеомиелит, экзостозы и
некоторые другие патологические
процессы.

ПОДРОБНЕЕ:  Репозиция лучевой кости со смещением

При подготовке культи к
протезированию реампутация является
крайней мерой и производится в случае
безуспешности других консервативных
и оперативных способов лечения.
Реампутация делается в пределах здоровых
тканей с соблюдением всех основных
правил и технических приемов ампутации
(см.) и учетом особенностей последующего
протезирования. Для получения полноценной
культи весьма важно, чтобы после
реампутации рана зажила без нагноения,
первичным натяжением.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

Поэтому реампутацию
производят, как правило, не ранее года
после ампутации, когда полностью исчезли
воспалительные изменения
культи.
Противопоказаниями к реампутации
являются снижение защитных сил организма
после тяжелых инфекционных заболеваний,
резкое истощение, наличие у больного
воспалительных процессов, гнойничковых
поражений. Исключение составляют больные
с упорно не заживающей язвой культи, с
гнойными свищами при концевом остеомиелите,
которые не поддаются ни консервативному,
ни оперативному лечению, ускоряющему
заживление.

В этих случаях прибегают к
реампутации, несмотря на наличие гнойного
очага.
Реампутация может быть произведена
под наркозом или под местной анестезией
в зависимости от состояния больного и
сложности операции. После реампутации
(до снятия швов) культю иммобилизуют с
помощью гипсовой лонгеты. Затем назначают 
массаж и лечебную
гимнастику,
направленные на восстановление тонуса мышц
и подвижности в вышерасположенных
суставах.
Реампутация в комплексе с
рациональным протезированием позволяет
получать хороший функциональный
результат при пороках культи.

Реампутация
(reamputatio; от лат. приставки re — вновь и
amputatio — отсечение) — повторная
ампутация.
При реампутации пересекают
кожу, подкожную клетчатку, мышцы и кость
(кости). Реампутацию обычно производят
по поводу порочных культей (см.) с тем,
чтобы сделать культю удобной для
протезирования. Из всех оперативных
вмешательств на культе реампутация
должна быть последним средством, к
которому следует прибегать тогда, когда
другие активные и консервативные методы
лечения не дали желаемого результата.

Основными показаниями к реампутации
являются: длительно не заживающие язвы
на конце культи, не поддающиеся
консервативному лечению и хирургическим
вмешательствам (рис. 1); трофические
расстройства на конце культи, препятствующие
протезированию; резкое выстояние конца
кости (или костей), над которым сильно
натянуты кожа или рубец, периодически
разрывающиеся или изъязвляющиеся (рис.
2 и 3); чрезмерно длинные или короткие
культи, затрудняющие или делающие
невозможным протезирование.

Во всех
возможных случаях реампутации применяют
разрезы на коже по типу лоскутов,
выкраивая передний или задний лоскут
или оба вместе. Отсечение мышц производят
на уровне опила или немного ниже, чтобы
их можно было сшить над опилом. Нервы,
не вытягивая, отсекают острым скальпелем
или бритвой возможно выше. Если нерв
запаян, следует его выделить из окружающих
тканей. На кровеносные сосуды накладывают
только кетгутовые лигатуры во избежание
лигатурных свищей.

Костный опил
обрабатывают долотом и рашпилем, не
оставляя острых краев или выступов. Не
рекомендуется удалять надкостницу.
Опил костей следует всегда закрывать
фасцией на ножке или взятой свободно.
Кожный рубец располагают на конце культи
по задней или передней ее поверхности
(в зависимости от конкретных условий).
Не
рекомендуется во время реампутации
накладывать жгут, так как он вызывает
спазм мелких сосудов. Сосуды начинают
зиять, и под кожей образуются гематомы.

Через некоторое время после наложения
швов спазм проходит. После операции
перевязку не следует делать раньше чем
через двое суток (если течение гладкое
— до снятия швов).
Швы надо снимать не
ранее чем через 12—14 дней после реампутации
(особенно на нижних конечностях). Во
избежание контрактур нижних конечностей
после реампутации нужно накладывать
повязку на культю при полном разгибании
в суставе, а при короткой культе — задний
гипсовый лонгет.

В кровати под культи
не следует подкладывать подушек, валиков.
Реампутацию можно производить под любым
наркозом. Приступают к реампутации
только тогда, когда все воспалительные
явления исчезли, потертости зажили,
отеки прошли.
Противопоказаниями к
реампутации являются: тяжелое общее
состояние больного, наличие острых
воспалительных явлений на культе,
фурункулез, небольшой срок после
первичной ампутации (менее 6 мес.),
особенно по поводу анаэробной инфекции.

Симптомы

Без смещения

Пострадавший поддерживает согнутую в локтевом суставе травмированную руку, прижимая ее к туловищу.

При пальпации – локальная боль в месте травмы, усиливающаяся при пассивных движениях и осевой нагрузке на плечо. Выявляется патологическая подвижность в месте перелома.

Так, когда плоскость перелома проходит выше места прикрепления большой грудной мышцы, возникает варусная деформация плеча в верхней трети, плечо кажется укороченным, угол деформации плеча открытый внутрь.

Это обусловлено сокращением грудной мышцы, который подтягивает дистальный отломок внутрь и вверх, а проксимальный отломок под действием дельтовидной мышцы смещается наружу. На высоте деформации выраженная локальная боль и патологическая подвижность.

В случаях, когда плоскость перелома проходит ниже места прикрепления большой грудной мышцы, возникает вальгусная деформация в верхней трети плеча, обусловлена ??тем, что проксимальный отломок под действием тяги большой грудной мышцы смещается внутрь, а дистальный – под действием дельтовидной мышцы смещается наружу и вверх.

Ось плеча деформирована с углом, открытым наружу. На высоте деформации отмечается наибольшая интенсивность локальной боли, патологическая подвижность, плечо укороченное.

Это обусловлено тем, что дельтовидную мышцу смещает проксимальный отломок наружу и вверх, а дистальный – под тягой двуглавой и трехглавой мышц плеча смещается внутрь и вверх.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Дистальный отломок под действием веса руки и поворота ее внутрь всегда ротирован в вертикальном положении. Ось плеча деформирована под углом, открытым внутрь, выражена локальная боль на высоте деформации, определяется патологическая подвижность.

Смещение отломков при переломах диафиза плечевой кости в средней трети и на границе средней и нижней третей обусловлено травмирующей силой и весом руки.

При переломах на этом уровне в клинической картине нет типичных деформаций плеча.

Симптомы перелома такие: потеря функции, патологическая подвижность в месте перелома, крепитация отломков, усиление боли при пассивных движениях и осевой нагрузке на плечо.

Характер повреждения лучевого нерва бывает очень разным – от легкого ушиба, контузии, сдавливания до частичного или полного его разрыва.

Клинически у таких пострадавших кисть пассивно свисает, пальцы согнуты, а I палец приведен. Пострадавший не может активно разогнуть кисть, выполнить тыльное разгибание пальцев, отвести I палец. Пассивные движения не ограничены.

В случае раздражения нерва отломками пострадавшие жалуются на парестезии в кисти, пальцах, а при сдавливании, контузии, разрывах ствола нерва нарушается чувствительность в области иннервации лучевого нерва.

Основными
жалобами при пронационном Еывихе
являются боли в локтевом суставе и
ограничение функции конечности вследствие
резкой болезненности при движении,
особенно при супинации предплечья.
Обычно предплечье приведено к туловищу
и пассивно свисает, находясь в положении
пронации. Иногда отмечается выступание
головки лучевой кости кпереди,
болезненность в области проксимального
отдела предплечья.
Типичный
анамнез и наличие характерных клинических
симптомов вполне достаточны для
постановки правильного диагноза. В
сомнительных и сложных случаях
рентгенография может быть произведена
для исключения переломов.

супинирует
и сгибает предплечье, одновременно
надавливая большим пальцем другой руки
на головку лучевой кости. Иногда при
вправлении ощущается характерное
щелкание. После удавшегося вправления
(конечность свободно удерживается в
супинированном и согнутом положении в
локтевом суставе) фиксируют локтевой
сустав в положении сгибания под углом
60-70° при супинированном предплечье на
срок 2-3 дня мягкой повязкой по Жюде.
После снятия у детей повязки функция
конечности быстро восстанавливается
при обычном режиме, без назначения
специального лечения.

Детская
кость более пластичная, более эластичная
и отличается большим содержанием
количества воды и органического вещества
(белок, углеводы, жиры и т.д.), нежели у
взрослых. А количество неорганические
вещества (Са, Р, Мg и другие микроэлементы)
в костях у детей меньше, чем у взрослых.
Кроме того, надкостница у детей толстая,
гибкая, прочная и богато кровеснабжаемая.
Сохранению целости кости у детей также
способствует наличие на концах трубчатых
костей эпифизов, соединенных с метафизами
широким эластичным ростковым хрящом,
амортизирующим силу удара.

Эти
анатомические особенности обусловливают
следующие типичные для детского возраста
повреждения скелета: надломы,
поднадкостничные переломы, эпифизеолизы,
остеоэпифизеолизы и апофизеолизы.
Чаще
у детей происходят переломы кортикального
слоя, когда противоположный кортикальный
слой кости на этом уровне остается не
поврежденным. Эти переломы еще называют
переломами по типу «зеленой ветки» или
«ивового прута».
Надломы, переломы и
поднадкостничные переломы являются
наиболее типичными и частыми повреждениями
в детском возрасте.

боль
и болезненность, нарушение функции
кисти, деформация и реже патологическая
подвижность и крепитация. Возможна при
этом даже и субфебрильная температура.
В то же время при надломах, поднадкостничных
переломах, эпифизиолизах и остеоэпифизеолизах
без смещения в известной степени могут
сохраняться движения, патологическая
подвижность отсутствует, контуры
поврежденной конечности, которую щадит
ребенок, остаются неизмененными и только
при ощупывании определяется болезненность
на ограниченном участке соответственно
месту перелома.

Переломы у детей грудного
возраста и у новорожденных наиболее
сложны из-за хорошо выраженной подкожной
клетчатки, что затрудняет пальпацию
зоны возможного перелома.
Существуют
трудности при диагностике повреждения
позвоночника в детском возрасте (особенно
при незначительной компрессии тел
позвонков). Во всех случаях рентгенологическое,
КТ- и МРТ-исследования помогают поставить
правильный диагноз.
Нередко при наличии
перелома и отсутствия рентгенологического
контроля ставят диагноз ушиба.

В
результате неправильного лечения в
таких случаях возможны искривления
конечности и нарушение ее функции. В
ряде случаев повторное рентгенологическое
исследование, выполненное на 7–10-е сутки
после травмы, помогает уточнить диагноз,
который становится возможным в связи
с появлением начальных признаков
консолидации перелома.
Кости детей
обладают удивительным свойством:
самоустранения смещения отломков в
процессе роста. Если бы не эта особенность,
то в абсолютном большинстве люди на
земле были бы кривыми и хромыми.

ПОДРОБНЕЕ:  Рентгенограмма локтевого сустава перелом

Коррекция
оставшейся деформации кости происходит
тем лучше, чем меньше возраст больного.
Особенно хорошо выражено нивелирование
смещенных костных фрагментов у
новорожденных. У детей моложе 7 лет
допустимы смещения при диафизарных
переломах по длине в пределах от 1 до 2
см, по ширине – почти на поперечник
кости и под углом не более 10°. Поэтому
нет никакой необходимости к математической
точности при репозиции диафизарных
переломов у детей!

В то же время ротационные
смещения в процессе роста не корригируются,
и поэтому их следуют устранять при
первичной репозиции.
Несколько иная
тактика при около- и внутрисуставных
переломах костей у детей. При этом
обязательна точная репозиция с устранением
всех видов смещений, так как не устраненное
смещение даже небольшого костного
отломка при внутрисуставных переломах
у детей приводит к блокаде сустава,
варусной или вальгусной деформации
конечности.

Лечение
переломов у детей
Консервативный
метод был и остается ведущим принципом
лечения переломов костей у детей. В
большинстве случаев накладывают
фиксирующую повязку. Иммобилизацию
осуществляют гипсовой лангетой, как
правило, в среднефизиологическом
положении с охватом 2/3 окружности
конечности и фиксацией двух соседних
суставов. Циркулярную гипсовую повязку
при свежих переломах у детей не применяют,
так как существует реальная опасность
возникновения расстройства кровообращения
вследствие нарастающего отека со всеми
вытекающими последствиями, вплоть до
развития ишемической контрактуры
Фолькмана, пролежней и даже некроза
конечности.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

В результате сдавления
гипсовой повязкой возможны также
повреждение нервных сплетений и
периферических нервов с развитием
контрактуры суставов. Следовательно,
«гипсовая повязка в детской травматологии
может и должна быть большим другом врача
и пациента при умелом наложении и наличии
контроля, и врагом пациента и доктора,
если повязку наложили не удачно и не
вели наблюдение за пациентом после
этого».
При переломах костей со
смещением после местного обезболивания
отломков производят одномоментную
закрытую репозицию, по возможности, в
максимально ранние сроки после травмы.

Скелетное или лейкопластырное вытяжение
применяют у детей старше 3-х лет главным
образом при переломах бедренной кости.
Скелетное вытяжение нужно провести
дистальнее апофизов, чтобы не произошел
разрыв ростковых зон и даже удлинение
травмированного сегмента. Благодаря
вытяжению устраняется смещение отломков,
проводится постепенная репозиция и
костные фрагменты удерживаются во
вправленном положении. Обезболивание
осуществляют введением в гематому на
месте перелома 0,5–1% раствора новокаина
(из расчета 1 мл на один год жизни ребенка).
Конечно, ребенок будет плакать, и
сопротивляться, но уж лучше пусть он
покричит 5–10 мин, нежели испытать
действия кратковременного и не безопасного
в детском возрасте наркоза.

Перелом диафиза плечевой кости

Переломы диафиза могут быть косыми, поперечными, винтообразными, оскольчатыми.

В зависимости от уровня перелома смещение отломков различное. При переломе под хирургической шейкой плеча и над местом прикрепления большой грудной мышцы центральный отломок находится в положении отведения, наружной ротации и передней девиации. Периферический отломок смещен кверху, кнутри и кпереди. При переломе выше места прикрепления дельтовидной мышцы проксимальный отломок занимает положение бокового приведения под действием большой грудной и широкой мышц спины.

Симптомы. При полных переломах деформируется плечо, появляется припухлость и патологическая подвижность. Иногда удается пальпировать через мягкие ткани плеча, сместившиеся отломки. Характер линии излома и смещения отломков устанавливают на рентгенограммах, сделанных в двух проекциях. При переломах диафиза плеча могут повреждаться сосуды и нервы. Переломы плеча в средней и нижней трети нередко осложняются повреждениями лучевого нерва, что приводит к параличу разгибателей кисти и пальцев, расстройству кожной чувствительности в зоне иннервации его. При сдавлении плечевой артерии может развиться ишемическая контрактура с нарушениями функции предплечья и кисти.

Первая помощь. Транспортная иммобилизация выполняется с помощью лестничной шины. Обезболивание – ненаркотические аналгетики.

При оказании первой врачебной помощи производится местная анестезия области перелома 1% раствором новокаина в объемемл.

Лечение диафизарных переломов плеча начинают с местной анестезии места перелома 40 мл 1% раствора новокаина. При переломе без смещения отломков гипсовая торако-брахиальная повязка на 2,5-3 месяца. Конечность фиксируется в положении бокового отведения — наградусов и передней девиацииградусов.

При смещении отломков показана закрытая ручная репозиция, которая выполняется под местной анестезией области перелома. Величину угла бокового отведения в плечевом суставе определяют по положению центрального отломка. При продолжающемся ручном вытяжении накладывается гипсовая торакобрахиальная повязка сроком на 2-2,5 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 3,5-4 месяца.

Если с помощью закрытой ручной репозиции не удается сопоставить отломки плечевой кости, то используется метод постоянного скелетного вытяжения за локтевой отросток. Через 4-5 недель скелетного вытяжения лечение продолжается в торакобрахиальной гипсовой повязке до 2,5-3 месяцев.

Чрескостный внеочаговый остеосинтез аппаратом спицевого типа

Если не удается консервативным путем сопоставить отломки или имеется повреждение сосудисто-нервного пучка, проводится оперативное лечение. При поперечных переломах остеосинтез выполняется компрессирующими пластинками, при косых — винтами. Внеочаговый остеосинтез с помощью аппаратов применяется при диафизарных оскольчатых переломах, а также при надмыщелковых и чрезмыщелковых переломах плечевой кости, когда, оперативное лечение применяется в тех случаях, когда иммобилизация торакобрахиальной гипсовой повязкой противопоказана из-за сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, множественных переломов ребер.

Переломы нижнего отдела плечевой кости.

Переломы нижнего отдела плечевой кости бывают, надмыщелковые (внесуставные) и чрезмыщелковые (внутриставные). Среди надмыщелковых переломов различают разгибательные и сгибательные. К чрезмыщелковым переломам относятся переломы мыщелка (Т и У-образные), надмыщелков (наружного и внутреннего), а также головчатого возвышения.

Надмыщелковые переломы. В результате чрезмерного разгибания в локтевом суставе при падении на вытянутую и отведенную руку наступает разгибательный перелом. Плоскость перелома имеет косое направление и проходит снизу и спереди, кзади и кверху. Периферический отломок под влиянием травмы, сокращения трехглавой мышцы и пронаторов смещается кзади, а центральный — кпереди. Сместившиеся отломки нередко сдавливают плечевую артерию, что способствует развитию ишемической контрактуры.

Симптомы. В нижней трети плеча определяется припухлость. При разгибательном переломе ось плеча при осмотре сбоку смещена кзади, а при сгибательном – кпереди, при пальпации часто удается определить сместившиеся отломки. Сместившийся кпереди центральный отломок плеча может повредить срединный нерв и плечевую артерию. При повреждении срединного нерва определяется расстройство кожной чувствительности в зоне иннервации этого нерва. При сдавлении артерии пульс на лучевой артерии не определяется или бывает ослаблен. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического исследования.

Лечение. При переломах без смещения отломков выполняется местная анестезиямл 1% раствора новокаина и иммобилизация двумя гипсовыми лонгетами по Турнеру (у взрослыхдней). При переломах со смещением отломков после местного обезболивания путем введениямл 1% раствора новокаина в гематому производится ручная репозиция. При разгибательном переломе отломки сопоставляются постепенным вытяжением по длине, супинацией предплечья и давлением руками хирурга на периферический отломок сзади при одновременной фиксации центрального отломка спереди. При сгибательном переломе вытяжение проводится за согнутое в локтевом суставе предплечье, а затем постепенно достигается полное разгибание в локтевом суставе при супинированном положении предплечья.

Иммобилизация выполняется облегченной гипсовой торакобрахиальной повязкой в течение 4-5 нед.

Если закрытая ручная репозиция оказывается неэффективной, то лечение продолжается методом постоянного скелетного вытяжения в течение 4-5 недель.

Открытая репозиция и погружной остеосинтез пластинами, винтами показан в случаях, когда консервативными методами сопоставить и фиксировать отломки не удается. При оскольчатых переломах целесообразно применять метод внеочагового чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации.

Внесуставные переломы плеча (Т и У-образные) могут быть со смещением отломков и без смещения. Отломки смещаются кверху и по ширине.

Переломы надмыщелков плеча происходят в результате падения на вытянутую руку. Чрезмерное насильственное отклонение предплечья кнаружи или кнутри приводит к перенапряжению боковых связок и отрыву надмыщелков.

Симптомы. Переломы являются внутрисуставными и поэтому, как правило, сопровождаются кровоизлиянием в локтевой сустав. Сустав увеличен в объеме, деформирован, контуры его сглажены. О наличии перелома мыщелка можно судить по признаку, описанному В.О. Марксом. При осмотре нормального локтя сзади, обозначив оба надмыщелка и проведя ось плеча, можно убедиться, что она пересекает надмыщелковую линию под прямым углом. За счет смещения наружного или внутреннего отдела мыщелка исчезают прямые угла между осью плеча и линией надмыщелков. Ось плеча при этом пересекает линию надмыщелков в стороне.

Надмыщелковый перелом дистального конца

плечевой кости со смещением отломков.

Характер линии излома и смещения отломков устанавливают при проведении рентгенографии в двух проекциях.

Лечение. Транспортная иммобилизация осуществляется с помощью лестничной шины.

При внутрисуставных переломах без смещения отломков накладывается на 2-3 недели гипсовая повязка от головок пястных костей до верхней трети плеча. Локтевой сустав фиксируется под угломградусов, а предплечье — в среднем положении. Трудоспособность восстанавливается через 5-8 недель. При внутрисуставных переломах это имеет большое значение, т.к. незначительная деформация приводит к ограничению функции в локтевом суставе. Другой особенностью лечения внутрисуставных переломов является раннее применение лечебной гимнастики. Во всех случаях, когда не удалось сопоставить отломки консервативным путем, показано оперативное лечение. Во время операции достигается точное сопоставление отломков и их фиксация с помощью винтов и болтов.

При переломах надмыщелков без смещения отломков накладывается гипсовая повязка под углом 90 градусов в локтевом суставе и в среднем положении предплечья между супинацией и пронацией на 3 недели. При значительном смещении надмыщелка, и особенно если он ущемлен в суставе, показано оперативное лечение – остеосинтез шурупами или винтами.

Локтевой сустав фиксируется наружной гипсовой лангетой в течение 2 недель.

Перелом головчатого возвышения возникает при падении на вытянутую руку. Головка лучевой кости, смещаясь кверху, травмирует головчатое возвышение. Перелом головчатого возвышения может быть изолированным или сопровождаться переломом головки лучевой кости. Отломок обычно смещается кпереди и кверху.

ПОДРОБНЕЕ:  Боли в костях и суставах при гв

Симптомы. Боль в локтевом суставе, гемартроз.

Крупный сместившийся фрагмент иногда удается пропальпировать. Движения в локтевом суставе ограничены. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии.

Лечение. Большие фрагменты чаще всего удается сопоставить закрытой ручной репозицией. Гипсовая повязка накладывается на 4 недели. Небольшие фрагменты головчатого возвышения удаляются оперативным путем.

Перелом диафиза плечевой кости – тяжелая травма, которая нуждается в квалифицированной помощи.

По данным разных авторов, она составляет от 19,8% (С.С. Ткаченко) до 26 % (П.С. Реутов) всех переломов плечевой кости.

Лечение поперечного плоскостопия

Свод —
та часть стопы, которая со стороны
подошвы в норме не касается земли, а с
тыльной стороны образует подъём
ступни.
Выпуклую часть свода составляют пять
плюсневых костей, находящиеся в теле
стопы, внешние продолжения этих костей
образуют пальцы и называются фалангами].
Подушечка стопы находится в самой
нижней части свода перед пальцами и
предохраняет суставы от ударов. Крайние
пальцы ног человека, по аналогии с
пальцами руки, называются большой
палец (hallux)
и мизинец,
а остальные три называют номерами II ,
III IV, начиная счёт с большого пальца.
Обобщённый участок свода и пятки могут
называть предплюсной, а пальцы с
подушечкой носком или мыском.

Врожденное
плоскостопие является истинным пороком
развития; встречается значительно реже,
чем косолапость. Приобретенное
плоскостопие развивается преимущественно
в течение жизни при нарушении соотношений
между нагрузкой и упругостью мышц и
связочного аппарата стопы. При этом
определенное значение имеют масса тела,
профессиональные нагрузки, травмы
(переломы костей), параличи или рубцовые
деформации.

Типичны
уплощение продольного свода стопы в
связи с перекручиванием в области между
передним отделом и тыльной поверхностью
стопы, а также наружная косолапость
вследствие вальгусного положения стопы.
Таранная кость определяет контуры
медиальной лодыжки («двойная лодыжка»).

Лечение
сначала всегда осуществляется
консервативно. Следует проверить,
возможно ли активное выпрямление
продольного свода (дефект осанки). В
положительном случае показаны
систематические гимнастические
упражнения для стопы, хождение босиком
по траве, а также ношение подходящей и
хорошо подогнанной обуви. Так называемая
ранняя детская наружная косолапость
устраняется именно таким образом. Если
возможно только пассивное выпрямление
стопы, то дополнительно применяются
вкладыши в обувь.

У детей хорошо оправдали
себя деторсионные вкладыши по Хоманну
и т. п. Используются также специальные
стельки, если исправить положение с
помощью описанных выше средств не
удается. В тяжелых случаях необходимо
ношение ортопедической обуви. Всегда
должны проводиться лечебная гимнастика
и физиотерапевтические мероприятия.
При
врожденном плоскостопии сразу же после
рождения следует попытаться с помощью
редрессационных гипсовых повязок, шаг
за шагом исправить дефекты.

Речь
идет о расширении плюсны за счет
расхождения головок плюсневых костей.

Поперечное
плоскостопие развивается постепенно
при неправильных соотношениях между
нагрузкой со стороны массы тела и
упругостью мышц и связочного аппарата,
которые стабилизируют поперечный свод
стопы.

За
счет уплощения поперечного свода стопы
увеличивается расстояние между головками
I-V плюсневых костей, особенно сильно
смещается головка I пальца стопы в
медиальную сторону. Головки II-IV плюсневых
костей смещаются в подошвенную сторону
и дополнительно подвергаются нагрузкам
со стороны массы тела, что приводит к
образованию болезненных мозолей. Кроме
того, увеличивается напряжение сгибателей
пальцев стопы, вследствие чего они
занимают неправильное положение
(молоткообразные, когтеподобные пальцы).

Лечение
проводится только консервативно:
назначается гимнастика для стоп, в
зависимости от ситуации применяются
вкладыши в обувь, имеющуюся в широкой
продаже (валики в виде бабочки).
Ортопедические
ботинки чаще оказываются необходимыми
при неправильном положении пальцев
стопы или если наряду с поперечным
плоскостопием имеет место также наружная
косолапость.

Пяточная
стопа может быть врожденной, однако
данная патология не является истинным
пороком развития, а скорее она образуется
в результате аномального положения
плода в матке. Пяточная стопа может быть
и приобретенной вследствие развития
параличей или травматических повреждений.
Клиническая картина. У новорожденных
стопа может быть резко отклонена в
дорсальном направлении, занимая положение
у переднего края большеберцовой кости.
Стопу невозможно отвести в подошвенную
сторону даже пассивно.

У
новорожденных (имеется лишь неправильное
положение) оно заключается в постепенном
наложении редрессирующих гипсовых
повязок вплоть до восстановления
нормальной позиции в положении
подошвенного сгибания, что в большинстве
случаев достигается в течение нескольких
недель. Часто достаточно наложения
простой шины, чтобы зафиксировать стопу
в противоположной позиции.
При
приобретенной пяточной стопе производят
оперативные вмешательства на мягких
тканях и костях, возможно также применение
ночных шин или ортопедической обуви.

Стопа
образует с осью голени тупой угол и не
может перемещаться в дорсальном
направлении.

Конская
стопа в большинстве случаев развивается
вследствие вялых параличей трехглавой
мышцы голени. При спастических параличах
она возникает в результате функционального
преобладания силы сгибателей пальцев
стопы. Она может быть следствием
неправильной иммобилизации ноги или,
например, давления одеяла на носок стопы
при длительном постельном режиме. При
этом растяжению подвергаются трехглавая
мышца голени и сгибатели пальцев.

Стопа
не может быть активно приведена в
положение, составляющее прямой угол с
осью голени. В зависимости от причины
данной патологии, а также от продолжительности
страдания это иногда невозможно сделать
и пассивно (перерастяжение и контрактура
мышц-антагонистов). При передвижении
больной спотыкается, цепляясь за пол
провисшим носком стопы.

При
свежих параличах наряду с обычным
лечением необходимо применение
ортопедических средств, фиксирующих
положение стопы под прямым углом к оси
голени (ночные шины при пяточной стопе).
При невозможности осуществить коррекцию
пассивно следует попытаться постепенно
устранить патологическое положение
стопы с помощью редрессирующих гипсовых
повязок, а затем применять ночные шины.
Для ходьбы используются тяги для пяточной
стопы, пяточные шины, ортопедическая
обувь или бандажи.

Продольный
свод стопы резко выражен, за счет чего
она выглядит укороченной.

Этиология
полой стопы

Полая
стопа может быть врожденной и приобретенной
вследствие параличей.

Клиника
полой стопы

Из-за
чрезмерного возвышения продольного
свода контуры сустава на тыле стопы
определяет I клиновидная кость. В
результате образуется высокий подъем.
При ношении обычной обуви появляются
боли вследствие сдавления; при более
тяжелых нарушениях и при комбинации с
расширением поперечного свода стопы
(полая стопа с плоским поперечным
сводом), а иногда с когтеобразным
положением пальцев стопы в зависимости
от нагрузки со стороны массы тела могут
возникать значительные боли.

Лечение
полой стопы

Наряду
с обязательным проведением лечебной
гимнастики в период ускоренного роста
можно применять вкладыши, которые так
же, как и при косолапости, не придают
продольному своду какой-то особой формы,
а прилегают к пяточной кости и дистальным
отделам плюсны, способствуя уплощению
свода за счет давления массы тела.
Взрослым следует вкладывать в обувь
стельки или носить ортопедическую
обувь.
Оперативные
вмешательства показаны только при
значительных деформациях.

Серповидная
стопа

Серповидная
стопа возникает вследствие приведения
плюсневых костей.

Этиология
серповидной стопы

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

Серповидная
стопа является преимущественно врожденной
патологией, ее можно рассматривать как
разновидность косолапости. Не исключено
развитие данной деформации и вследствие
травмы.

Клиника
серповидной стопы

Приведение
плюсневых костей по отношению к тыльной
стороне стопы может быть выражено в
различной степени, в зависимости от
этого возможна более или менее успешная
пассивная коррекция. Нагрузки вызывают
боли.

Лечение
серповидной стопы

Лечение
при врожденной деформации следует
начинать тотчас после рождения. Для
этого накладывают редрессирующие
гипсовые повязки. Как правило, к моменту,
когда ребенок самостоятельно встает
на ножки и начинает ходить, дефект
полностью устраняется. В противном
случае применяются ночные шины с
приводящими стопу вкладышами.
Только
в исключительных случаях позднее может
потребоваться ортопедическая обувь.

Подошвенные
пяточные шпоры

На
нижней поверхности бугра пяточной кости
образуется шиловидное костное разрастание.

Этиология
подошвенной пяточной шпоры

Пяточные
шпоры следует рассматривать как
дегенеративное изменение в местах
прикрепления сухожильных волокон,
подвергающихся избыточному напряжению.
Перенагрузка возникает в результате
опущения продольного свода стопы, что
обусловливает перенапряжение подошвенных
мышц.

Клиника
подошвенной пяточной шпоры

В
большинстве случаев никаких жалоб у
больного нет. Изменения выявляются
случайно при рентгенологических
обследованиях. Иногда могут возникать
преходящие местные боли при нажатии на
пяточную область.

Лечение
подошвенной пяточной шпоры

Наряду
с кратковременной иммобилизацией и
согревающими компрессами при острых
болях применяют коротковолновое
облучение, а также местные инъекции
противовоспалительных и успокоительных
средств. Кроме того, стопа должна быть
избавлена от нагрузок с помощью хорошо
подогнанного вкладыша, способствующего
коррекции уплощенного свода и уменьшению
напряжения подошвенных мышц. При этом
удается добиться перемещения нагрузки
на продольный свод стопы. При сильных
местных болях можно применять вкладыши
или стельки, перфорированные в местах
болевых точек. Оперативное вмешательство
необходимо лишь в исключительных
случаях.

Классификация

При прямом механизме травмы возникают поперечные, оскольчатые, двойные переломы диафиза плечевой кости, а при косвенном – косые, винтообразные.

В зависимости от уровня перелома выделяют:

  • переломы верхней третей плеча;
  • средней третей плеча;
  • нижней третей плеча.

Они бывают со смещением и без смещения отломков. Смещение отломков плечевой кости возникают вследствие непосредственного воздействия травмирующей силы, а также действия сокращения мышц, которые дополнительно смещают отломки в ту или иную сторону.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Уровень, вид перелома и направление смещения отломков обуславливает симптоматику и клинику повреждений. Пострадавшие жалуются на боль в плече и нарушение функции руки.

Adblock
detector