Здоровье глаз

Перипротезная инфекция в области крупных суставов конечностей

Причины

и некоторые другие.

Выявлено, что имеется связь между разновидностью возбудителя и видом протеза. Это объясняется биологической склонностью патогенных (и не только) микроорганизмов к адгезии (прилипанию) к инородным материалам, которые находятся в тканях пациента. Вот несколько примеров:

  • в области металлических имплантов или их отдельных частей чаще всего развивается инфекционный процесс, спровоцированный золотистым стафилококком;
  • в зоне полимерных имплантов активизируется эпидермальный стафилококк

и так далее.

Наиболее значимыми в возникновении парапротезной инфекции являются следующие общие особенности хирургического вмешательства:

  • длительность операции более 3 часов – из-за увеличения времени контакта тканей с инфицированной внешней средой увеличивается вероятность их заражения;
  • общая реакция организма на стресс, которым является любое хирургическое вмешательство;
  • интраоперационные осложнения – например, кровотечение из поврежденных сосудов;
  • технические трудности из-за особенностей конкретного организма.

К частным особенностям имплантирования эндопротеза, способствующим развитию парапротезной инфекции, относятся следующие:

  • организм реагирует на чужеродный элемент, которым является суставной протез;
  • имплант может травмировать мягкие ткани, а это способствует проникновению в них патогенной микрофлоры.

и так далее.

Нарушение микроциркуляции приводит к ухудшению восстановления тканей, пораженных микроорганизмами. Зачастую оно наблюдается при сосудистых и эндокринных нарушениях – как правило, это:

  • васкулит – воспалительное поражение стенки сосудов с их последующим нарушением;
  • сахарный диабет – нарушения обмена углеводов из-за дефицита инсулина

и так далее.

Иммунодефициты играют непосредственную роль в возникновении парапротезной реакции – она способна развиться при наименьших нарушениях защитных сил организма. Это иммунодефицитные состояния:

  • врожденные;
  • приобретенные.

Ухудшение иммунитета может быть обусловлено и врачебными назначениями в перед- и послеоперационном этапе – это:

  • переливание крови;
  • лекарственная терапия.

Что касается роли особенности лекарственной терапии перед операцией, то выраженную негативную роль может сыграть длительное применение антибиотиков перед эндопротезированием. При этом микрофлора становится устойчивой к антибактериальным препаратам, и их применение в послеоперационном периоде с целью профилактики инфекций мало- или совсем неэффективно.

Развитие патологии

Парапротезная инфекция является разновидностью так называемой имплантат-ассоциированной инфекции – ею называют микрофлору, обладающую способностью формировать колонии на протезе. Для бактерий, которые буквально прилипают к импланту, характерно свойство продуцировать биофильмы – специфические биологические пленки, которые покрывают поверхность чужеродных материалов в организме пациента.

ПОДРОБНЕЕ:  Эндопротез тазобедренного сустава в сама

Различают два механизма формирования таких биопленок:

  • взаимодействие возбудителей и поверхности протеза происходит за счет физических механизмов – сил поверхностного натяжения, водородных связей, электростатического поля и так далее;
  • бактерии вступают в химическое взаимодействие с белками тканей, которые непосредственно контактируют с эндопротезом.

Во втором варианте механизм «сцепления» бактерий с имплантом развивается следующим образом. После имплантирования фрагменты эндопротеза довольно быстро покрываются слоем белков – в основном это альбумины. Так как микроорганизмы массово устремляются к этим белкам, через некоторое время на поверхности эндопротеза формируются бактериальные колонии.

Процесс проходит поэтапно. Так, сперва поверхность импланта «населяют» аэробные возбудители (те, которые могут жить при наличии кислорода), затем в глубоких слоях биофильма заселяются анаэробы (возбудители, проживающие в бескислородной среде).

Со временем биопленка становится все более выраженной. Из-за этого, а также под влиянием каких-то внешних факторов (например, обычного трения) ее фрагменты отделяются от поверхности протеза и распространяются по окружающим тканям, такой процесс называется диссеминацией. Именно благодаря подобному распространению инфекция является устойчивой к лечению.

Сотрудники Новосибирского НИИТО разработали еще одну классификацию, согласно которой выделяют три вида парапротезной инфекции:

  • ранний острый – возникает в первые 3 месяца после операции;
  • поздний острый – развивается в течение 3-12 месяцев с момента проведения эндопротезирования;
  • хронический – его диагностируют через 1 год и более после операции.

По форме парапротезная инфекция может быть:

  • флегмоноподобная – с гноеобразованием;
  • свищевая – с формированием свища (патологического хода в тканях, который ведет от эндопротеза до поверхности кожи);
  • латентная – скрытая;
  • атипичная – с течением, отличающимся от классического, которое будет описано ниже.

Поверхностная инфекция протекает без вовлечения в патологический процесс эндопротеза, поражает только кожу и подкожную жировую клетчатку, хорошо поддается консервативной терапии. Клиницисты считают ее параэндопротезной инфекцией, которая предшествует поражению мягких тканей в области имплантированного сустава.

Симптомы

Проявления парапротезной инфекции во многом напоминают клинику классического инфекционного процесса независимо от места его возникновения. В целом симптомы зависят от таких факторов, как:

  • период возникновения инфекции:
  • глубина распространения процесса.
ПОДРОБНЕЕ:  Свищ на шве после эндопротезирования

Поверхностный тип инфекции возникает в период восстановления после операции. При этом наблюдается воспалительный процесс со стороны мягких тканей без втягивания в него имплантированного сустава. Проявлениями являются:

  • гиперемия (покраснение) кожных покровов в области сустава;
  • локальная (местная) припухлость;
  • повышение местной температуры;
  • боли;
  • нарушения со стороны раны.

Характеристики раны:

  • может медленно заживать;
  • края нередко расходятся;
  • при абсцедировании (нагноении) появляется гнойное отделяемое;
  • в ряде случаев наблюдается формирование участков поверхностного некроза (омертвения).

Глубокая форма парапротезной инфекции может развиваться и в раннем послеоперационном периоде, и через довольно длительное время после хирургического вмешательства. При ней поражаются мышцы и фасции в области имплантированного сустава. Помимо местных признаков, которые перекликаются с признаками при поверхностной форме патологии, наблюдается нарушение функции конечности.

  • гипертермия (повышение температуры тела). Зачастую она достигает 38 градусов по Цельсию, иногда выше;
  • озноб. Его сочетание с повышением температуры тела называется лихорадкой;
  • общая слабость;
  • чувство разбитости;
  • ухудшение работоспособности.

Глубокий и поверхностный процессы могут развиваться одновременно.

Диагностика

Диагноз парапротезной инфекции ставят на основании жалоб пациента, анамнестических данных (факта эндопотезирования), результатов дополнительных методов исследования (физикальных, инструментальных, лабораторных). Диагностика не всегда легкая – причиной тому являются:

  • стертые формы патологии;
  • неспецифичность результатов дополнительных методов исследования.

При сборе анамнеза врачом пациент должен сообщить следующие важные детали:

  • когда появились первые жалобы;
  • наблюдалось ли изменение симптоматики;
  • проводилось ли лечение.

При физикальном обследовании определяются такие характеристики, как:

  • при осмотре – общий вид сустава, характеристики кожных покровов (цвет), наличие или отсутствие видимого воспаления, участков некротического поражения, свищевых ходов и так далее, сохранность функции сустава;
  • при пальпации (прощупывании) – наличие или отсутствие болезненности, припухлости, повышения температуры тканей.

Помимо этого, отмечаются:

  • тахикардия – учащенное сердцебиение;
  • тахипноэ – учащенное дыхание.

Микробиологический анализ синовиальной жидкости (внутрисуставного содержимого) нередко отрицательный, так как суставную поверхность покрывают биопленки.

Дифференциальную (отличительную) диагностику парапротезной инфекции чаще всего проводят с такими патологиями, как:

  • внесуставное инфекционно-воспалительное поражение мягких тканей;
  • опухоли различного генеза;
  • воспалительное поражение лимфатической системы.

Лечение  парапротезной инфекции

Хирургическое вмешательство в данном случае не требуется.

ПОДРОБНЕЕ:  Эндопротезирование тазобедренного сустава в украине

Лечение при глубокой форме описываемого заболевания только оперативное. В целом тактика зависит от таких факторов, как:

  • тип поражения;
  • время возникновения патологии;
  • наличие или отсутствие нестабильности сустава;
  • локализация и размер гнойных затеков;
  • состояние костей и мягких тканей;
  • резистентность (устойчивость) патогенного возбудителя к антибактериальным препаратам.

Перипротезная инфекция в области крупных суставов конечностей

Методы операции могут быть следующие:

  • ревизия (осмотр) с санацией (очищением) и сохранением импланта;
  • ревизионное эндопротезирование (замена протеза);
  • артродез (удаление протеза);
  • ампутация (удаление костей или их фрагментов, которые принимали участие в формировании сустава).

Ревизия с сохранением импланта выполняется при таких условиях, как:

  • раннее инфицирование;
  • ненарушенная стабильность сустава;
  • несущественное поражении фрагментов эндопротеза.

При этом полость сустава вскрывают, осматривают ее, измененные ткани высекают. Полиэтиленовый вкладыш могут заменить (нередко – вместе с головкой протеза).

Повторное эндопротезирование показано при инфекции:

  • хронической поздней;
  • острой гематогенной (при поступлении микроорганизмов к суставу с током крови).

Во время такого вмешательства имплант меняют в 1, 2 или 3 этапа. Как правило, проводят двухэтапное эндопротезирование:

  • на первом этапе осуществляют ревизию раны;
  • назначают курс антибиотикотерапии, после его прохождения проводят операцию по имплантации нового протеза.

Артродез сустава проводят при таких условиях, как:

  • рецидивирующая инфекция;
  • нечувствительность возбудителя к антибиотикам.

При этом эндопротез удаляют, а концы костей соединят таким образом, что они не двигаются друг по отношению к другу.

Ампутация проводится в случае широкого втягивания кости в патологический процесс, возникновения осложнений и угрозы жизни пациенту. 

Прогноз

Прогноз при парапротезной инфекции в целом благоприятный, но в ряде случаев касательно сохранения функции конечности – сомнительный. Выздоровление наступает:

  • при ревизии эндопротеза – у 18-83% больных;
  • при повторном протезировании – у 73-94%;
  • при выполнении артродеза – у 85%.

Ревизия искусственного сустава и его повторная установка помогают сохранить функции сустава (сгибание, разгибание и так далее), после артродеза такие функции полностью утрачиваются, но опорные возможности сохраняются.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

Adblock
detector