Здоровье глаз

Варикоцеле — Болезни детской хирургии || История болезни по детской хирургии варикоцеле

III степень — угол искривления до 40° (140°), появляются деформа­ция грудной клетки и рёберный горб;

4%
от всех аномалий.

  • S
    — образная почка.

    Лоханки обращены в противоположные
    стороны, чаще в сторону позвоночника.

  • I
    — образная почка.

    Образуется в результате дистопии одной
    почки, чаще правой, в противоположную
    сторону при этом срастаются образуя
    единый столб паренхимы с лоханками
    расположенный медиально. Могут сдавливать
    соседние органы. Может отмечаться
    литиаз и пиелонефрит. Диагностика:
    почечная ангиография, экскреторная
    урография и сканирование почек.

Лечение
в случае осложнений.

https://www.youtube.com/watch?v=ytabouten-GB

Аномалии
величины и структуры почек

Патогенез варикоцеле

Различают идиопатическое (первичное) и симптоматическое (вторичное) варикоцеле.Развитие вторичного варикоцеле обусловлен сдавлением путей оттока крови от яичка каким-либо объемным забрюшинных образованием (опухоль, увеличенные лимфатические узлы, киста).Первичное варикоцеле образуется, как правило, слева и имеет довольно сложный генез. Как известно, кровь от яичка оттекает по трем венам: яичковой, кремастерний и вене семявыносящего протока. Права яичниковая вена впадает в нижнюю полую, а левая — в почечную вену.

Левая почечная вена, подходя к нижней полой вены, содержится в так называемом аортомезентериальном пинцете (между аортой и верхней брыжеечной артерии) и может сдавливаться, что ведет к венной почечной гипертензии и затруднения оттока крови по яичковой вене.Иногда почечная вена сдавливается аномальной яичковой артерией.В препубертатном и начале пубертатного периода мальчики интенсивно растут, что сказывается дополнительным повышением давления в кистевидные сплетении за счет прироста ортостатического давления.

В этом же периоде наблюдается повышенный примерно в 4 раза приток артериальной крови к яичкам. Растущий в связи с этим отток крови перерозтягуе яичковой вену, раздвигая клапаны и открывая таким образом путь ретроградном поступлению крови из переполненной почечной вены в яичковой.Под влиянием значительно возросшего давления развивается варикозная деформация стенок яичковой вены и кистевидных сплетения. В горизонтальном положении больного аортомезентериальний «пинцет» раскрывается, давления почечной вене падает и кровь по яичковой вене течет беспрепятственно от кистевидных сплетения к почки.

Длительный застой венозной крови ведет к ишемии, развития склеротических изменений в яичке и нарушение дифференциации сперматогенного эпителия. При этом такжеповреждается гематотестикулярный барьер, функцию которого выполняют белковая оболочка яичка, базальная мембрана и клетки Сертоли. Развивается аутоиммунная агрессия. Антитела, появляющиеся в общем русле крови, могут проникать через гематотестикулярный барьер правого яичка и вызвать нарушение его морфологии и функции. В дальнейшем это может проявиться снижением общего сперматогенеза и развитием бесплодия.

Основными
причинами левостороннего варикоцеле
считают анатомические особенности:
левая яичковая вена впадает в левую
почечную вену, а правая соединяется с
нижней полой веной ниже правой почечной
вены. В результате действовать могут
несколько факторов: отсутствие клапанов
в вене приводит к формированию
патологического ретроградного кровотока
при повышении давления в левой почечной
вене; левая вена имеет большую длину, а
следовательно создаётся большее
гидростатическое давление слева, даже
при нормальном давлении в почечной вене


Нарушение
кровотока, гипоксия приводят к
дегенеративным изменениям клеток
Сертоли (образование сперматозоидов)
и Ляйдига (выработка тестостерона).
Одновременное повышение температуры
также нарушает сперматогенез


Изолированное
варикоцеле справа развивается, как
правило, в результате сдавления опухолью
правой почки (правостороннее варикоцеле
считают патогномоничным симптомом
опухоли).

Классификация
этого заболевания основывается на
изменениях трофики яичка и выраженности
увеличения вен гроздьевидного сплетения:

  • первая
    стадия заболевания — варикоз вен
    выявляется лишь пальпаторно при
    натуживании пациента в вертикальном
    положении;

  • вторая
    стадия заболевания — расширенные вены
    определяются визуально, консистенция
    и размеры яичка не изменены;

  • третья
    стадия заболевания — увеличение вен
    гроздьевидного сплетения, изменение
    консистенции яичка, уменьшение в
    размерах.

Клиника и диагностика варикоцеле

Начальная
стадия варикоцеле выявляется во время
врачебного осмотра допризывников, или
при диспансерных массовых обследованиях.

При
варикоцеле молодые люди отмечают:
опущение половины мошонки слева,
увеличение, тянущие незначительные
боли в яичках, паховой области и мошонке
на стороне поражения. При физической
нагрузке и ходьбе, при половом возбуждении
незначительные боли усиливаются.

Значительный
варикоцеле приводит к отвислой мошонке,
которая мешается ходьбе, кроме этого
левое яичко уменьшается. Увеличение
левой мошонки нередко возникает в
вертикальном положении тела, а исчезает
в положении лежа.

Во
время клинического осмотра врач обращает
внимание на увеличение вен гроздьевидного
сплетения левой мошонки, либо с обеих
сторон. Узловато увеличенные вены
гроздьевидного сплетения определяются
при пальпации, таким же методом
определяются консистенция и размеры
яичек.

При
варикоцеле характерно постоянное или
ортостатическое наполнение вен. При
таком заболевании проводят специальное
лабораторное исследование, в том числе
эякулят (анализ берется только у
совершеннолетних) для динамического
наблюдения.

Снижение
двигательной функции сперматозоидов
нередко является единственным проявлением
сбоя сперматогенеза.

ПОДРОБНЕЕ:  Болезнь бехтерева рентген признаки

Субклинические
формы варикоцеле (у детей дошкольного
возраста и раннего школьного)
диагностируются при помощи допплерографии
с УЗИ.

В
настоящее время существует 4 вида
операций,
проводимых при варикоцеле:

  • Операция
    из минидоступа;

  • Открытая
    (обычная) операция;

  • Микрохирургическая
    реваскуляризация яичка;

  • Эндоскопическая
    операция.

Очень редко варикоцеле выявляется у детей раннего возраста (2-5 лет). В анамнезе таких больных обычно удается обнаружить фактор, вызвавший длительное нарушение оттока крови от яичка (травма, воспаление, оперативное вмешательство).Иногда варикоз вен отмечают справа или с обеих сторон. Варикоцеле только справа связано с аномальным впадением правой яичковой вены в почечную.Двустороннее варикоцеле обусловлено наличием мижьяечкових анастомозов, по которым повышенное давление крови из левого яичка передается на правую сторону.

1. Расширение вен над яичком определяется только пальпаторно в вертикальном положении больного при напряжении мышц живота;

2. Расширены и извилистые вены отчетливо видны через кожу мошонки (симптом «дождевых червей в мешке»), в горизонтальном положении вены спадаются;

3. На фоне свободно видного глазом расширение вен, пальпаторно проявляют тистуватисть и уменьшение яичка.При варикоцеле, не спадаеться в горизонтальном положении, показаны исследования для выявления объемного забрюшинного образования (экскреторная урография, УЗИ, томография).

4. Осмотр наружных повреждений (квалиметрия травм).

1.
Оценка дыхательной системы.
Клинические признаки острой дыхательной
недостаточности (ОДН) и показания к
переводу на искусственную вентиляцию
легких: тахипное свыше 35 дыханий в мин.
возбуждение или кома, цианоз или землистый
цвет кожи, участие в дыхании вспомогательной
мускулатуры на фоне выраженного диспное
и гиповентиляции, тахикардия или
брадикардия, расширение зрачков. При
возможности проводят пульсоксиметрию.

2.
Оценка гемодинамики.
При наличии большого количества
пострадавших ориентировочно об уровне
АДс. можно судить по величине пульса.
Если пульс определяется на лучевой
артерии, АДс. выше 80 мм рт. ст., если пульс
определяется только на сонной артерии,
АДс выше 60 мм рт. ст.

Величину
кровопотери на догоспитальном этапе
можно определить по индексу шока
(Алговера). Индекс шока — это отношение
частоты пульса к величине систолического
АД. В норме он равен 0,5. Каждое последующее
его увеличение на 0,1 соответствует
потере крови в объёме 0,2 л или 4% ОЦК.
Ошибка в сторону занижения кровопотери
на 15%, но при медленном кровотечении его
использовать не следует.

Объём
кровопотери можно определить по
локализации повреждения: -тяжелая травма
груди -1500 мл, травма живота — до 2000 мл,
перелом бедра — 300-750 мл, черепа — 300-750 мл,
бедра — 500-1500 мл, костей таза — 1500-3000 мл,
плеча — 600 мл, предплечья — 500 мл.

“Порог
смерти” определяется не величиной
кровопотери, а количеством циркулирующих
эритроцитов. Критический резерв — 30%
глобулярного объема, а для плазмы — 70%.
Организм может выжить при потере 2/3
объёма эритроцитов, но не переживет
утраты 1/3 плазменного объёма. В норме
ОЦК у мужчин — 66,0 мл/кг, у женщин — 60,5
мл/кг.

Реанимационные
бригады оценивают центральное венозное
давление (ЦВД).

3.
Оценка неврологического статуса.
Оценку органов чувств можно провести
по шкале мозговой комы (Глазго, см. выше).

4.
Осмотр наружных повреждений и
количественная оценка тяжести
(шокогенности) локальных травм
— квалиметрия травм. В НИИ скорой помощи
им. И.И. Джанелидзе г.Санкт-Петербурга
Ю.Н. Цибиным с соавт. разработана шкала
шокогенности травм на большом количестве
пострадавших методом математического.

Прогностическая
медицинская сортировка.

Прогноз
на выживаемость.

Приоритетность
в оказании помощи и объём лечебных
мероприятий.

Прогноз
на выживаемость определяется по различным
формулам, номограммам, шкалам (TS (Traume
Score), MPM (Mortality Prediction Model), MSOF (Multiple System Organ
Failure Scoring System). Более доступны на
догоспитальном этапе оценка прогноза
по критерию Т, основанного на шкале
Цибина, шкала В.К. Калнберза с соавт.;
модель № 1 Э.В. Пашковского с соавт. и
критерий Т (“жив-мертв”), а также шкала
CRAMS (Circulation Respiration Abdomen Motor Speech).

Несмотря
на актуальность оценки тяжести состояния
и прогнозирования исходов механической
травмы, многочисленные отечественные
и зарубежные методики не получили
широкого распространения на догоспитальном
этапе. Тем не менее, они могут быть
применены на втором этапе оказания
помощи и в учебных целях для приобретения
практических навыков в комплексной
оценке тяжести состояния пострадавших
для прогноза вероятных исходов.

Эндоскопическая операция.

Операция
заключается в изолированной перевязке
вен яичка. Перевязка осуществляется
выше внутренней окружности пахового
канала. В подвздошной области производится
разрез, после того как хирург рассек
кожу и подкожную клетчатку, он производит
разрез сухожильного слоя и мышечного
слоя. Завершается операция перевязкой
вены яичка.

Этот
вид операции на протяжении не одного
года пользуется успехом. Притом
используется для лечения самых разных
заболеваний. Эффект наблюдался и при
лечении варикоцеле.

ПОДРОБНЕЕ:  Операция при варикоцеле Тула, Хирургия 2019 год

Осуществляется
операция через 3 прокола, каждый из
которых по 5 мм.

Один
прокол делается в области пупка, потом
через него вводят крохотную телекамеру,
соединенную с видеомонитором, благодаря
которому хирург может наблюдать за
ходом операции и видеть все, что делается
в зоне оперативного вмешательства при
увеличении до 10 раз и отличном освещении.

Два
других прокола необходимы для введения
миниатюрных зажимов и ножниц, которые
необходимы чтобы из-под брюшины выделить
артерию и вену яичка. Далее хирургом
тщательно выделяются элементы сосудистого
пучка. Потом вены яичка перевязываются
хирургической нитью или накладываются
специальные титановые скобки. Операция
длится не более 30 минут.

Микрохирургическая реваскуляризация яичка.

Операция
основана на восстановлении через
яичковую вену от яичка нормального
оттока крови. В процессе операции
яичковая вена пересаживается в надчревную.

Травматология
и ортопедия

1.
Анатомо-физиологические особенности
костной ткани. Классификация
травматических повреждений мягких
тканей и костей у детей. Особые виды
переломов у детей. Принципы диагностики.
Клинико-рентгенологические признаки.
Способа лечения переломов костей в
травматологии детского возраста.
Сроки иммобилизации, консолидации
переломов.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

У
грудного ребёнка костная ткань имеет
волокнистое строение, обильно
васкуляризирована, содержит мало минер,
веществ, богата водой и органич.
веществами. Существенными отличиями
костной ткани у детей являются малая
её плотность, порозность и гибкость.
Обильное кровоснабжение создаёт условия
для роста и активных метаболических
процессов. В костной ткани детей
относительно легко возникают воспалительные
процессы.

Повреждения
мягких тканей

К
ним относятся сотрясения, ушибы,
растяжения, разрывы, сдавления мягких
тканей.

Сотрясение (commotio)
– повреждение тканей без нарушения их
целостности с кратковременным нарушением
функции. Характеризуется болями в
поврежденной области, проходящими
самостоятельно.

Часто
повторяющиеся сотрясения мягких тканей
могут привести к так называемым
вибрационной болезни (например, при
длительной работе с отбойным молотком).

Ушиб (contusio)
– повреждение мягких тканей и органов
без нарушения их целостности, но со
стойким нарушением функции. Ушиб
наступает от удара тупым предметом, или
от удара тела о тупой предмет, от воздушной
волны, от контрудара и т.д.

Клиника
ушиба зависит от локализации поражения;
от силы удара; от вида, массы и скорости
воздействия повреждающего агента.
Наиболее чувствительны ушибам подкожная
клетчатка, мышцы, паренхиматозные
органы. Менее чувствительны кожа, фасции,
апоневроз, сухожилия.

Ушиб
характеризуется болью, припухлостью,
кровоизлиянием, нарушением функции.

Боль
возникает в момент травмы, затем
постепенно стихает.

Припухлость
обусловлена отеком тканей, и более
выражена в тканях с богатой клетчаткой,
например на лице.

Кровоизлияния
в ткани обусловлено повреждением мелких
сосудов, большое скопление крови приводит
к образованию гематом.

Нарушение
функции выражено по разному, в зависимости
от поврежденного органа.

Лечение:
В первые часы нужен
покой, местная гипотермия (лед, снег,
холодный компресс),
давящаяповязка. На 2–3 день после ушиба
назначают рассасывающую терапию
(физиолечение, тепловые процедуры, при
больших гематомах производят ее пункцию).

Растяжение (distorsio)
– повреждение тканей без нарушения
анатомической непрерывности в результате
действия двух сил в противоположных
направлениях.

Разрыв (ruptura)
– повреждение тканей с нарушением
анатомической непрерывности. Механизм
травмы такой же, как при растяжении.

Растяжения
и разрывы чаще всего происходят в области
связочного аппарата суставов, сухожилий
мышц, самих мышц. Различают неполный и
полный разрыв тканей. Растяжения и
разрывы чаще всего возникают при беге,
прыжках, падении, неудачных движениях,
поднятии тяжести и др.

Лечение:
при растяжении и частичном разрыве –
покой, давящая повязка,
иммобилизация, в последующем назначают
физиолечение, массаж.

При
полных разрывах лечение оперативное:
производят сшивание разорванного органа
или его пластику.

Сдавление (compressio)
– это длительное воздействие травмирующего
агента на ткани. Небольшие сдавления
протекают без клинических проявлений.
Если сдавленный орган лишается
кровообращения, то возникают некрозы
кожи и пролежни.

У
детей редко бывают переломы костей,
несмотря на частые падения во время
подвижных игр, тем не менее, кроме обычных
переломов, наблюдающихся у взрослых,
возникают некоторые виды переломов,
характерные только для детского возраста,
что объясняется особенностями
анатомического строения костной системы
и её физиологическими свойствами у
детей.

Меньшая масса тела и хорошо развитый
покров мягких тканей ребёнка ослабляют
силу удара при падении.


Кости тоньше, менее прочные, но более
эластичные. Эластичность и гибкость
обусловлены меньшим содержанием
минеральных солей в костях.

Надкостница более толстая и обильно
кровоснабжается, что придаёт кости
большую гибкость и защищает её при
травме.

Эпифизы на концах трубчатых костей
соединены с метафи-зами широким эластичным
ростковым хрящом, ослабляющим силу
удара.
Типичные
переломы

Надломы и переломы по типу зелёной ветки
или ивового прута обусловлены гибкостью
костей.

смещение
внутреннего и наружного надмыщелков
плечевой кости. Особенности клинической
картины

При надломах отсутствуют симптомы,
характерные для полного перелома:
движения ограниченны, патологическая
подвижность отсутствует, контуры
повреждённой конечности не изменяются,
при пальпации — локальная болезненность.
Диагностике помогает рентгенологическое
исследование.

В первые дни после травмы у детей
наблюдают повышение температуры до
37-38 °С, что связано с всасыванием
содержимого гематомы.

Диагностика

ПОДРОБНЕЕ:  Сколько нельзя пить алкоголь после операции варикоцеле

на рентгенограммах
находят отрыв костного фрагмента
метафиза
трубчатой кости

У маленьких детей невозможность полного
сбора анамнеза, хорошо выраженная
подкожная клетчатка, затрудняющая
пальпацию, и отсутствие смещения отломков
при поднадкостничных переломах затрудняют
распознавание и приводят к диагностическим
ошибкам

Припухлость, болезненность, нарушение
функции конечности, повышение температуры
тела напоминают клиническую картину
остеомиелита.

Для исключения перелома
необходимо рентгенологическое
исследование

Часто бывает необходимым более детальное
обследование с измерением абсолютной
и относительной длины конечностей,
определением объёма движений в
суставах.
Общие
принципы лечения

Ведущий метод лечения — консервативный:
применяют фиксирующую повязку,
иммобилизацию проводят гипсовой лонгетой
в функционально выгодном положении с
охватом 2/3 окружности конечности и
фиксацией двух соседних суставов.

Циркулярную гипсовую повязку при свежих
переломах не применяют, т.к существует
опасность возникновения расстройств
кровообращения из-за нарастающего
отёка.

Скелетное вытяжение применяют обычно
у детей старше 4-5 лет.

При переломах со смещением рекомендуют
одномоментную закрытую репозицию в
возможно более ранние сроки после
травмы.

У детей младшего возраста при репозиции
следует применять общее обезболивание.

У детей младше 7-8 лет допустимы смещения
при диафизарных переломах по ширине на
2/3 диаметра при правильной оси конечности.

ЛЕЧЕНИЕ

В
связи с достаточно быстрым сращением
костей у детей, особенно в возрасте до
7 лет, ведущим методом лечения переломов
является консервативный. Переломы без
смещения костных отломков лечат путем
наложения гипсовой лонгеты (вариант
гипсовой повязки, охватывающей не всю
окружность конечности, а лишь ее часть).
Как правило, переломы костей без смещения
лечатся амбулаторно и не требуют
госпитализации. Амбулаторное лечение
осуществляется под контролем травматолога.

Частота посещения врача при нормальном
течении периода срастания перелома
составляет 1 раз в 5 — 7 дней. Критерием
правильно наложенной гипсовой повязки
является стихание болей, отсутствие
нарушения чувствительности и движений
в пальцах кисти или стопы. «Тревожными»
симптомами того, что повязка сдавливает
конечность являются боль, выраженный
отек, нарушение чувствительности и
движений в пальцах кисти или стопы. При
появлении этих симптомов необходимо
срочно обратиться к травматологу.
Лечение переломов путем наложения
гипсовой повязки является простым,
безопасным и эффективным методом, но,
к сожалению, не все переломы можно лечит
только таким образом.

Варикоцеле - Болезни детской хирургии || История болезни по детской хирургии варикоцеле

При
переломах со смещением, при тяжелых
оскольчатых, внутрисуставных переломах
проводится операция под общим наркозом
— закрытая репозиция костных отломков
с последующим наложением гипсовой
повязки. Длительность хирургической
манипуляции — несколько минут. Однако,
проведение наркоза не позволяет сразу
отпустить ребенка домой. Пострадавший
должен быть оставлен в стационаре на
несколько дней под наблюдением врача.

Аплазия почки — Тяжелая степень недоразвития паренхимы, нередко сочетающее с отсутствием мочеточника. Порок формируется в раннем эмбриональном периоде до образования нефронов.

большая
форма — почка представлена комочком
фибролипоматозной ткани и кистами

малая
форма — фиброкистозные массы с небольшим
количеством функционирующих нефронов.

Мочеточник
истощен, имеет устья, но не доходит до
почки заканчиваясь слепо.

Клиника:
Обнаруживается при заболеваниях
контрлатеральной почки. Может быть
причиной артериальной гипертонии (при
большой форме). Диагностика:
рентгенологические и эксперементальные
методы исследования.

Гипоплазия
почки — врожденное
уменьшение почки в связи с нарушением
развития метанефрогенной бластемы в
результате недостаточного кровоснабжения.

Гистологически
выделяют три формы:

  • простая
    — уменьшение числа чашек и нефронов

  • гипоплазия
    с олигонефронией — уменьшение количества
    клубочков сочетается с увеличением их
    диаметра, фиброзом интерстициальной
    ткани, расширением канальцев.

  • гипоплазия
    с дисплазией — развитие соединительнотканных
    или мышечных муфт вокруг первичных
    канальцев. Могут быть кисты (клубочковые,
    канальцевые) и включения лимфоидной,
    хрящевой ткани.

Различают:

  • Односторонняя
    гипоплазия — может не проявиться всю
    жизнь. Гипоплазированная почка нередко
    поражается пиелонефритом и служит
    источником нефрогенной гипертонии

  • Двусторонняя
    гипоплазия — проявляется в первые годы
    жизни. Нередко осложняется пиелонефритом.
    Большинство детей умирают в первые
    годы жизни от уремии.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdeven-GB

Диагностика:
рентгенографические исследования —
уменьшение размеров почки с контрастированной
коллектерной системой. Чашечки не
деформированны. Урограмма — компенсаторная
гипертрофия контралатеральной почки.
Почечная ангиография — артерии и вены
равномерно истончены на всем протяжении.

https://www.youtube.com/watch?v=https:Tz4G74cU-yo

Лечение:
Нефрэктомия. Энтеропексия. Энтероренопексия.

Adblock
detector